Медицинский центр в Донецке
Главная » Статьи » Для коллег

Заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и беременность Часть 2

Хронический неатрофический гастрит

Симптоматика данной формы ХГ зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях характерна локализация в антральном отделе с развитием неатрофического, хеликобактерного (поверхностного — МКБ-10) гастрита без секреторной недостаточности.

В клинической картине на ранних стадиях преобладает язвенно-подобная симптоматика (табл. 8).

По мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс распространяется на остальные отделы желудка и приобретает диффузный характер.

На конечных стадиях заболевания развивается атрофия слизистой оболочки и секреторная недостаточность. При этом наблюдаются клинические проявления атрофического гастрита (табл. 8).

Лечение поверхностного (неатрофического) ХГ

Средние сроки лечения ХГ составляют 2–3 недели.

Лечение, как правило, проводится амбулаторно.

Эрадикация Нр-инфекции при беременности не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

1. Фармакотерапия (см. лечение язвенной болезни).

2. Немедикаментозные методы лечения при ХГ используются достаточно широко.

2.1. Физиотерапия при беременности не проводится.

2.2. Иглорефлексотерапия при беременности не проводится.

2.3. Фитотерапия. Применяют настои и чаи, в состав которых входят следующие растения: мята, ромашка, зверобой, девясил, чистотел, календула, семя льна, овса, корень аира, лопуха (см. также лечение язвенной болезни).

2.4. Прием минеральных вод. Рекомендуются низкоминерализованные, без газа, гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные воды («Поляна Квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»). Воду принимать подогретую до 37–38 °С в дозе 2,5–3,5 мл/кг за 1–1,5 часа до еды или дробно: 2/3 за 1,5 часа до и 1/3 через 20 мин после еды 3 раза в день.

Хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит (аутоиммунный, тип А) является наследственным аутоиммунным заболеванием, при котором в организме вырабатываются антитела против собственных париетальных клеток желудка.

Аутоиммунный ХГ характеризуется атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью. В общей структуре всех атрофических ХГ его частота не превышает 10 %. Поражается преимущественно фундальный отдел желудка, а пилорический практически не изменяется. Это приводит к резкому снижению секреции НCl, пепсиногена и внутреннего фактора (гастромукопротеина). Дефицит гастромукопротеина приводит к нарушению всасывания витамина В12 и развитию В12-дефицитной анемии. Нередко сочетается с воспалением щитовидной железы (тиреоидит Хашимото), пернициозной анемией, сахарным диабетом I типа, витилиго, гипогаммаглобулинемией, которые также имеют аутоиммунную природу.

Характерными жалобами больных являются (см. также табл. 8):

— ощущение тяжести, полноты, тупые боли в эпигастрии после приема пищи;

— отрыжка воздухом, съеденной пищей, тухлым; изжога, металлический привкус во рту;

— плохой аппетит; неустойчивый стул;

— резкая слабость, головокружение, потливость после еды.

Объективно определяются следующие симптомы:

— похудание;

— сухость, бледность кожи (иногда ее потемнение);

— признаки полигиповитаминоза (ухудшение зрения, кровоточивость десен, хейлит, выпадение волос, ломкость ногтей);

— снижение АД;

— дистрофические изменения в миокарде;

— язык обложен;

— разлитая болезненность в эпигастрии;

— болезненность при пальпации тонкого и толстого кишечника;

— опущение желудка.

Характерно резкое снижение кислото- и пепсинообразовательной функции, в дальнейшем — ахлоргидрия.

Иммунологический анализ крови показывает наличие аутоантител к париетальным клеткам, гастромукопротеину, гастринсвязывающим белкам, Н+К–-АТФазе.

Лечение атрофического хг (аутоиммунного и Нр-ассоциированного)

Ведущим клиническим признаком атрофического ХГ (независимо от этиологии) является наличие синдромов мальдигестии (недостаточного переваривания пищи) и мальабсорбции (недостаточного всасывания пищи), связанных со снижением кислотной продукции и развитием панкреатической недостаточности. В связи с этим основные лечебные мероприятия не зависят от причины развития атрофического ХГ.

1. Режим амбулаторный.

При обострении: 2–3-я ст. активности (гистология), стационарное лечение 14–21 день, амбулаторное долечивание — 3–7 дней.

2. Диета:

— в период обострения — механическое, термическое и химическое щажение желудка (стол № 1);

— по мере ликвидации обострения показана постепенно нарастающая стимуляция химическими раздражителями с сохранением механического щажения (стол № 2).

3. Купирование обострения:

3.1. Антациды коротким курсом 1–2 недели.

3.2. Гастроцитопротекторы:

— лист подорожника (плантаглюцид, плантаген, файберлекс) — 1 ч.л. 3–4 р/сут до еды.

3.3. Настои трав: тысячелистника, ромашки, мяты, корня валерианы, льна, сушеницы топяной, зверобоя (15,0 г на 200,0 мл воды) — 0,5–1 стакан 4–6 р/сут до еды.

3.4. Спазмолитики миотропного ряда (см. лечение язвенной болезни).

4. Коррекция синдрома мальдигестии.

4.1. Стимуляция секреторной функции желудка у беременных не проводится.

Как неспецифические стимуляторы желудочной секреции могут использоваться сбалансированные поливитаминные комплексы (дуовит, олиговит, ундевит и др.).

4.2. Заместительная терапия:

— сок желудочный натуральный — 1– 2 ст.л. 3–4 р/сут во время еды;

— ацидин-пепсин — 0,5 (1 табл.) на 1/2 стакана воды 3–4 раза во время еды;

— соляная кислота 3% — 1 ст.л. на 1/2 ст. воды 3 р/сут во время еды.

5. Коррекция синдрома мальабсорбции (нарушения кишечного всасывания): назначают препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы: амилазу, липазу, протеазу (мезим форте, панкреатин, креон, дигестин, пангрол и др.), а также двухслойные препараты, содержащие в верхнем слое кислые пептидазы (панзинорм). Дозировка препарата зависит от степени развития синдрома. При наличии у больного «стеатореи», но отсутствии «креатореи» рекомендуется назначение препарата в дозе, содержащей 10–15 тыс. ЕД липазы на один прием пищи.

— Панзинорм форте Н (20 тыс. ЕД липазы) 1 табл. 3–4 р/сут во время еды.

— Мезим форте (3,5 тыс. ЕД липазы) 3–4 табл. 3–4 р/сут во время еды.

— Креон (10 тыс. ЕД липазы)  1 капс. 3–4 р/сут во время еды и др.

Препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, перестал, дигестал, энзистал и т.п.), при обострении не назначаются.

При метеоризме возможно применение симетикона (эспумизан, дисфлатил, инфакол, симот и др.).

6. Лечение сопутствующей мегалобластной анемии (витамин В12, кобамамид).

7. При эозинофильном ХГ показано назначение антигистаминных препаратов.

8. При лимфоцитарном ХГ, связанном с целиакией, показано строгое соблюдение аглютеновой диеты.

9. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от их типа.

9.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

9.2. Спазмолитики миотропного ряда (см. лечение язвенной болезни).

10. Стимуляция репаративных и регенераторных процессов слизистой оболочки желудка, улучшение метаболических процессов и коррекция нарушений микроциркуляции (см. лечение язвенной болезни).

11. Фитотерапия. Наиболее часто используются настои, в состав которых входят: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолия, тысячелистник, золототысячник, цветки календулы либо оригинальные настойки, например шведская горечь Др. Тайсс, гастринол.

12. Прием минеральных вод.

Рекомендованы хлоридно-натриевые, кальциевые, магниевые воды низкой и средней минерализации («Миргородская», «Нарзан», «Славяновская», «Ессентуки» № 4 и № 17 и др.) в дозе от 1,5 до 2,5 мл/кг, t 30 °С за 15–20 мин до еды медленными глотками 2–3 раза в день. Курс лечения 21 день.

NB! Прием минеральных вод может быть ограничен при наличии гестоза.

 
Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся формированием изъязвлений внутренней поверхности пищеварительного канала, контактирующей с активным желудочным соком.

Язвенная болезнь, или пептическая язва, — сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала как ответа на нарушение внутреннего баланса местных факторов «агрессии» и «защиты». Следует отметить, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов при беременности не относится к факторам риска ЯБ у беременных.

ЯБ — это полиэтиологическое заболевание, которое развивается вследствие нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами, воздействующими на слизистую оболочку. Одним из важнейших этиологических факторов ЯБ является агрессивное воздействие на желудок и ВОПК в целом Helicobacter pylori.

Важную роль в развитии ЯБ играет расстройство центральных механизмов регуляции ЖКТ, связанных с развитием ларвированной (скрытой) депрессии.

Состояния, рассматриваемые в данном разделе и включенные в понятие ЯБ, согласно МКБ-10 могут шифроваться как:

К25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудка

К26 Дуоденальная язва, включая эрозии (острые) двенадцатиперстной кишки

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

К28 Гастроеюнальная язва, включая язву или эрозии.

Беременность благоприятно влияет на течение язвенной болезни, и в большинстве случаев наблюдается ремиссия заболевания. Это обусловлено изменением уровня половых гормонов (эстрогенов, прогестерона), приводящих к модификации уровней гастроинтестинальных гормонов (гастрина, бомбезина, мотилина, соматостатина), простагландинов, эндорфинов, других биологически активных веществ. ЯБ встречается у 0,005–0,01 % беременных.

При беременности у больных ЯБ отмечаются:

— изменение (снижение) секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка;

— улучшение кровообращения (микроциркуляции);

— активизация процессов пролиферации (репарации) в слизистой оболочке.

Некоторые исследователи объясняют благоприятное течение ЯБ в гестационном периоде простым соблюдением диеты, регулярным питанием, отказом от вредных привычек.

Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если не распознаны вовремя. Частота хирургических осложнений у беременных составляет 1–4 на 10 000, при этом материнская смертность достигает 16 %, а перинатальная — 10 %.

Клиническая картина

Для ЯБ характерны болевой и диспептический синдромы, а также нарушения моторно-эвакуаторной функции всего пищеварительного канала.

При беременности, несмотря на благоприятное течение ЯБ, обострения все же возникают, чаще в I триместре и в IІІ триместре за 2–3 недели до родов, а также в период лактации.

Обострения ЯБ могут сопровождаться типичной симптоматикой или быть малосимптомными или бессимптомными.

В I триместре язвенный диспептический синдром приходится дифференцировать с ранним токсикозом беременных.

Для токсикоза беременных, развивающегося у 45–50 % женщин, который затягивается до 16–20 недель, характерны постоянная мучительная тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, слюнотечение. При этом боли в эпигастрии отсутствуют.

Боль в эпигастральной области является основным клиническим симптомом, позволяющим заподозрить патологию ВОПК при токсикозе беременных (табл. 9).

У беременных, страдающих ЯБ (до беременности), при обострении болевой симптом имеет место:

— у 51,8 % больных в I триместре;

— у 27,6 % — во II триместре;

— у 42,1 % — в III триместре.

Боли чаще множественной локализации (в эпигастральной области, спине, левом и/или правом подреберьях). У ряда больных с иррадиацией в межлопаточное пространство.

По мере увеличения срока беременности меняется характер болевых ощущений: увеличивается число больных, страдающих от тупых, ноющих болей, при значительном уменьшении острых, схваткообразных.

Появляется чувство тяжести или распирания в подложечной области (до 64,4 % в III триместре).

«Голодные боли» — самое частое проявление болевого синдрома, характерного для ЯБ двенадцатиперстной кишки. У большинства пациенток боли стихают после рвоты, приема пищи, антацидов и спазмолитиков миотропного ряда.

Диспептический синдром у беременных наиболее часто проявляется тошнотой и изжогой, несколько реже рвотой, отрыжкой воздухом, вздутием живота, неустойчивым стулом, а также ситофобией (боязнь приема пищи).

По мере увеличения срока беременности частота тошноты и рвота уменьшается, а изжога и отрыжка в конце беременности становятся чаще. Рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота.

Для рвоты беременных характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение. Рвота не зависит от приема пищи, часто бывает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Рвота беременных не приносит облегчения.

Связи ЯБ с поздним токсикозом не установлено!

Беременные, даже длительно страдающие хронической ЯБ, неадекватно оценивают жалобы, характерные для ЯБ:

— 38 % связывают их с погрешностями в диете;

— 33 % — с ранним токсикозом;

— 15 % — со страхом перед предстоящими родами.

У 25 % беременных с характерными жалобами и анамнезом при ФЭГДС устанавливается обострение ЯБ с наличием язв и/или эрозий.

NB! Диагноз ЯБ уточняют при помощи ФЭГДС, которая беременным не противопоказана.

Объективно отмечаются астеническое телосложение и признаки гиперваготонии (холодные, влажные ладони, брадикардия, гипотония). При пальпации может определяться локальная болезненность в соответствии с местом язвенного дефекта.
Классификация язвенной  болезни (В.Г. Передерий, 1999,  с изменениями)

I. Локализация:

А. Язва желудка, включая эрозии (К25):

— пилорического отдела.

Б. Дуоденальная язва, включая эрозии (К26):

— постпилорические (луковицы двенадцатиперстной кишки);

— двенадцатиперстной кишки (постбульбарные).

В. Гастроеюнальная язва (язва анастомоза), включая эрозии (К28).

II. Этиология:

— Нр-ассоциированная;

— Нр-негативная (в диагноз не выносится);

— лекарственная;

— стрессовая;

— эндокринная (синдром Золлингера — Элиссона, гиперпаратиреоз);

— при болезни Крона, лимфоме, саркоидозе;

— при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, ХНЗЛ);

— смешанная (Нр + другой этиологический фактор).

III. Стадия (фаза) процесса:

— активная (как обострение хронического заболевания) или острая (впервые возникшая);

— рубцующаяся;

— стадия рубца;

— длительно нерубцующаяся (в двенадцатиперстной кишке — более 4 недель, в желудке — более 8 недель).

IV. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:

— локализация и активность гастрита, дуоденита;

— наличие и степень атрофии слизистой оболочки;

— наличие эрозий, полипов.

V. Характеристика секреторной функции:

— повышенная секреция;

— сохраненная секреция;

— пониженная секреция;

— ахлоргидрия.

VI. Характеристика моторной функции:

— усиление моторики;

— ослабление моторики;

— дуоденогастральный рефлюкс.

VII. Характер течения:

— легкое течение (1 обострение в год);

— средней тяжести (2 обострения в год);

— тяжелое (более 2 обострений в год).

VIII. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.
Обследование больных язвенной болезнью

При отсутствии клинической картины обострения больные с хронической ЯБ (диагностированной до беременности) находятся под наблюдением, с периодическим исследованием (не реже 1 раза в 3 мес.):

— кала на скрытое кровотечение;

— гемоглобин, гематокрит, эритроциты;

— УЗИ ОБП.

Врачу при назначении УЗИ ОБП следует помнить, что данное исследование:

— не позволяет визуализировать язвенный дефект;

— выявляет гиперсекрецию желудка натощак;

— при пальпации под УЗ-контролем позволяет выявить болезненность в области луковицы двенадцатиперстной кишки;

— позволяет провести дифференциальную диагностику с холециститом, желчнокаменной болезнью.

NB! Критерием диагноза ЯБ является ЭГДС-подтвержденный язвенный дефект слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Примеры формулировки диагноза:

— Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы (12 ґ 12 мм) на задней стенке антрального отдела, Нр-ассоциированная, активная фаза. С пониженной кислотообразующей функцией. Гастрит тела желудка с тяжелой атрофией и кишечной метаплазией. Дуоденогастральный рефлюкс. Тяжелое течение. Осложненная кровотечением (К25).

— Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы (8 ґ 4 мм) на задней стенке средней трети желудка. Лекарственная (НПВС-индуцированная), активная фаза (впервые возникшая). С повышенной кислотообразующей функцией желудка. Нормальная моторно-эвакуаторная функция. Легкое течение (К25).

— Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы (10 ґ 8 мм) на передней стенке дистальной части луковицы, Нр-ассоциированная, в стадии рубцевания. Хронический антральный гастрит, дуоденит. С сохраненной кислотообразующей функцией. Ослабление желудочно-кишечной моторики. Средней тяжести течения (К26).
Лечение язвенной болезни

1. Лечебный режим.

Лечение беременных с ЯБ проводится в стационарных условиях.

Критерии эффективности лечения (согласно приказу МЗ Украины № 271 от 13.06.2005):

— купирование (снижение) болевого и диспептического синдромов;

— заживление язвенного дефекта;

— эрадикация Нр (у беременных не применимо).

Средняя продолжительность лечения неосложненной ЯБ:

— ЯБ желудка — 18–28 дней;

— ЯБ двенадцатиперстной кишки — 18–21 (10–14 — пр. № 271) день;

— реабилитационные мероприятия — 21 день.

Несмотря на рекомендованные сроки лечения, следует помнить, что средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки — 3–4 недели, а желудка — 8 недель. При этом важнейшим критерием эффективности лечения является заживление язвенного дефекта, а 100% рубцевания в стандартные сроки не гарантирует ни один из известных методов консервативного лечения ЯБ.

NB! Закрытие больничного листа и выписка больного «к труду» не означает прекращения лечения.

Важной задачей, стоящей перед врачом, является соблюдение больным программы лечения (compliance): режимных, диетических и лечебных мероприятий. Больному необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя, нормализовать режим труда и отдыха.

2. Диетотерапия.

Всем женщинам назначается дробное питание (не менее 5 раз в день), соблюдение диеты типа стола № 1 (механическое, термическое и химическое щажение).

3. Психотерапия является важным элементом в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.

4. Фармакотерапия.

Основные группы лекарственных препаратов для лечения ЯБ:

I. Антихеликобактерные средства.

II. Антисекреторные средства:

2.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики):

2.1.1. Неселективные;

2.1.2. Селективные.

2.2. Антациды и адсорбенты:

2.2.1. Всасывающиеся.

2.2.2. Невсасывающиеся:

2.2.2.1. Соединения алюминия.

2.2.2.2. Алюминиево-магниевые антациды (алмагель).

2.2.2.3. Комбинация солей кальция и магния.

2.2.2.4. Антациды с ветрогонными (антифлатулентами).

2.3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

2.4. Блокаторы Н+К+-АТФазы (ингибиторы протонного насоса).

2.5. Антисекреторные средства других групп.

III. Гастроцитопротекторы:

3.1. Стимуляторы слизеобразования.

3.2. Образующие защитную пленку.

IV. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки:

4.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

4.2. Спазмолитики.

V. Средства, стимулирующие репаративные процессы.

VI. Фитотерапия.

VII. Лечение минеральными водами.

VIII. Хирургическое лечение.

I. Антихеликобактерные средства

Эрадикация Нр-инфекции при беременности не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

II. Антисекреторные средства

Антисекреторные средства подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина, либо нейтрализуют, или адсорбируют их. Средняя продолжительность антисекреторной терапии — 4 недели.

2.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики):

2.1.1. Неселективные.

Показаны при тяжелом течении дуоденальных язв и при сочетании с усилением моторно-эвакуаторной функции. Дают непродолжительный эффект. Целесообразно комбинировать с препаратами других групп. Имеют много побочных эффектов (сухость слизистых, повышение внутриглазного давления, тахикардия, атония кишечника, задержка мочеиспускания, застой желчи, снижение выработки панкреатических ферментов и др.). При наличии установленных сердечно-сосудистых заболеваний противопоказаны.

В І триместре беременности назначаются только при выраженном болевом синдроме и как можно более коротким курсом (1 неделя):

— скополамин (бускопан, спазмобрю) р-р — 2,0 (20 мг) п/к, в/м, в/в 2–3 р/сут, затем таблетки 10 мг, 3–5 р/сут;

— метоциния йодид (метацин) 0,1% — 0,5–1,0 мл п/к за 30 мин до еды 1–3 р/сут.

Спазмолитики миотропного ряда

Препараты данной группы относятся к неселективным М-холинолитикам, однако по выраженности основного и побочных эффектов их часто выделяют в отдельную подгруппу. Достаточно широко используются при лечении заболеваний ВОПК. В отличие от атропина не вызывают значительных побочных эффектов при длительном (до 4 недель) применении.

— Прифиния бромид (риабал) — 2 мл (15 мг), табл. 30 мг — п/к, в/м, внутрь 3– 4 р/сут;

— платифиллин 0,2% — 1–2 мл п/к за 30 мин до еды 2–3 р/сут;

— дротаверин (но-шпа, пле-спа, спазмоверин) 2% — 2 мл 2–3 раза в/м; внутрь табл. 0,04, 0,08 (форте) 3–4 раза;

— мебеверин (дуспаталин) — табл. 0,135 г 3 раза, капс. 0,2 г 2 р/сут;

— папаверина гидрохлорид 2% —  2 мл 2–3 раза в/м или внутрь табл. 0,01 г (3– 4 табл.) 3–4 раза, суп. рект. 0,02 г 3–4 р/сут.

2.1.2. Селективные (М1-холинолитики).

Избирательно блокируют холинорецепторы желудка и снижают секреторную и моторную функции. При увеличении дозы теряют селективность. Могут использоваться только во ІІ триместре беременности.

— Пирензепин (гастротипин, гастроцепин) амп. 100 мг в/м, в/в  2 р/сут 2–3 дня, затем по 50–150 мг  2 р/сут 3–4 нед., далее табл. 25–50 мг 1– 2 р/сут до 6 мес.

2.2. Антациды и адсорбенты.

Нейтрализуют НС1 и пепсин в желудке. Резкое снижение НС1 вызывает увеличение ее продукции. В связи с этим нельзя превышать рекомендуемые дозировки и применять для длительной поддерживающей терапии. Рекомендуемый курс лечения 3–4 нед. Не рекомендуются для монотерапии.

2.2.1. Всасывающиесяантациды.

Действуют быстро, но кратковременно. Используются редко. Среди них можно отметить: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат (мел осажденный), ренни, смесь Бурже, смесь Гафтера и др.

Препараты, содержащие гидрокарбонат натрия, при беременности не используются, так как ведут к развитию метаболического алкалоза и перегрузке жидкостью матери и плода.

2.2.2. Невсасывающиесяантациды.

Основная группа антацидов, использующихся при беременности.

Соли Al3+ и Mg2+ сорбируют ионы Н+. Изменяют всасывание других препаратов. Поэтому при необходимости приема одновременно с другими лекарствами применяются с интервалом 1,5–2 ч. Алюминий (А1) нарушает всасывание фосфатов, вызывая при длительном применении (> 4 недель) остеопороз, мышечную слабость, нефропатию, деменцию. Часто содержат добавки (агар, пектин), связывающие пепсин и желчные кислоты, и сорбитол, усиливающий моторику кишечника. Обычно принимаются за 30 мин или через  1,5 ч после еды.

2.2.2.1. Соединения алюминия.

— Фосфалюгель — 1 пакет (20 г)  3 р/сут.

2.2.2.2. Алюминиево-магниевые антациды (алмагель). Наиболее часто используемые антациды: алмагель, альма-гал, алюмаг, маалокс, стомалокс, рутацид, тальцид, алтацид, гастал, симальдрат, гелусил-лак.

— Алмагель (алмагель Т) —  140 мэкв (2 дозированные ложечки) 4 р/сут за 10 мин до еды или через 1,5 часа после еды;

— маалокс — по 15 мл 3 р/день за 60 мин до еды и на ночь — 2 нед.

NB! Алмагель А из-за содержания бензокаина при беременности не рекомендуется;

— симальдрат (гелусил-лак) — магния алюмосиликат, обладает свойствами сорбента, рекомендуется при дуоденогастральном рефлюксе — 0,5  г 4 р/сут.

2.2.2.3. Комбинация солей кальция и магния.

— Анре (ренни) — не используется для длительного и системного лечения, принимается симптоматически (при изжоге, отрыжке кислым т.п.) — жевательные таблетки 1–2 однократно.

2.2.2.4. Антациды с ветрогонными (антифлатулентами), как правило, используются симптоматически у больных с проявлениями мальдигестии и метеоризма и/или при употреблении большого количества пищевых продуктов, содержащих клетчатку (дигель, алмагель нео, тривин).

— Алмагель нео содержит симетикон, способствующий уменьшению метеоризма (дозирование — см. алмагель).

2.3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Относятся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться со II триместра беременности (табл. 10).

Дают хорошие результаты при монотерапии, снижают ВАО на 80–90 %, выработку пепсина и МАО — на 30–90 %. Нормализуют работу сфинктеров, стимулируют продукцию слизи, в пределах рекомендуемых дозировок и длительности приема не влияют на систему цитохрома Р450 (отсутствие гепатотоксичности) и не вызывают синдрома отмены. Не снижают активности алкогольдегидрогеназы. Однако 10–25 % язв резистентны к данным препаратам. Если через 4–6 недель язва не зарубцевалась, то нужно перейти к препаратам другой группы. Плохо действуют при симптоматических язвах.

Н2-блокаторы являются конкурентными антагонистами гистамина, поэтому необходимо строго придерживаться рекомендуемых доз для достижения желаемого эффекта.

Лечебная доза принимается в течение: при ЯБ двенадцатиперстной кишки — 4–6 нед., желудка — 6–8 нед., поддерживающая терапия проводится от 2–3 мес. до года  (табл. 10).

Ранитидин и фамотидин выпускаются в растворе для в/м, в/в введения. Парентеральное назначение препарата проводится в рекомендуемых лечебных дозах. Целесообразно в первые дни обострения при тяжелом течении заболевания и наличии осложнений.

При желудочных кровотечениях можно использовать в/в введение ранитидина.

— Ранитидин 50 мг в/в капельно на 100–200 мл 0,9% физ. р-ра или 5% глюкозы в течение 2 ч 2 р/сут.

Н2-блокаторы обладают рядом побочных эффектов, проявляющихся при длительном (> 4 нед.) приеме. Повышают концентрацию метопролола и длительность его выведения на 50 %, что требует более жесткого контроля АД при наличии нефропатии беременной.

Препараты последних поколений обладают меньшими побочными эффектами.

Ранитидин — единственный препарат из данной группы, имеющий доказательную базу, разрешающую использование в I триместре (FDA, USA, 2007). Ранитидин и фамотидин разрешены и при кормлении грудью (FDA, USA, 2007).

2.4. Ингибиторы Н+К+-АТФазы (протонного насоса).

Наиболее сильные антисекреторные средства, при назначении которых можно добиться полного прекращения желудочной секреции (и ВАО, и МАО).

Разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности. Являются препаратами резерва.

Назначаются только при ФЭГДС-доказанном язвенном дефекте и/или осложнениях ЯБ, резистентных к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов.

Препараты первого поколения (омепразол) не назначаются, так как имеют доказанный тератогенный эффект.

Лансопразол является препаратом выбора при беременности и имеет доказательную базу о безопасности, относится к классу В (FDA, USA, 2007).

— Лансопразол (ланза, ланзап, ланзол, ланзоптол, ланпро, ланцерол) —  1 табл. (30 мг) 1 р/сут за 30 мин до еды;

— пантопразол (контролок, нольпаза, паноцид, пантаз, понтоз, пантасан, пантокар, пента, помпазол, проксиум, пульцет, ультера) — 20 мг 1 р/сут;

— рабепразол (барол, велоз, геердин, париет, рабизол, рабелок, рабимак, рабифин, разо) — 20 мг 1 р/сут;

— эзомепразол (нексиум, эзонекса) 20 мг 1 р/сут, 10 мг 1 р/сут.

NB! Все ИПН запрещены при кормлении грудью.

2.5. Антисекреторные средства других групп.

Трициклические антидепрессанты и их аналоги

Являются антагонистами Н2-рецепторов в ЦНС, обладают антихолинергическими свойствами и адреномиметическими свойствами. Снижают ВАО и МАО, нормализуют моторику ЖКТ. При ЯБ применяются преимущественно препараты с седативными свойствами.

— Сульпирид (рестфул, эглонил) 5% — 2,0 (100 мг) в/м 2 р/сут, затем капс. 0,05 г 2– 3 р/сут до 4 нед. натощак.

NB! Для беременных не более  200 мг/сут.

Антагонисты Са2+ (блокаторы кальциевых каналов)

Препараты, применяемые в кардиологии (нифедипин, дилтиазем), снижают дебит НС1 на 50 % и действуют как миотропные спазмолитики. Кроме того, существуют селективные для ЖКТ препараты:

— Пинаверий бромид (дицетел) по 50 мг 3 р/сут.

NB! Применение у беременных (тератогенный эффект) окончательно не определено.

ІІІ. Гастроцитопротекторы

Препараты, относящиеся к этой группе, условно разделяются по преимущественному действию, каждый обладает свойствами повышения резистентности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока.

3.1. Стимуляторы слизеобразования.

Достаточно популярная ранее группа препаратов, включающая препараты лакричного (солодкового) корня и сока белокочанной капусты, в настоящее время используется ограниченно, и большинство препаратов в Украине не зарегистрированы.

— Семя льна — 1 ст.л. + 30 частей горячей воды 3–6 р/день.

3.2. Образующие защитную пленку.

Более активны в кислой среде, принимаются натощак. Препараты коллоидного висмута оказывают бактерицидное действие по отношению к Нр, слабо нейтрализуют соляную кислоту, но адсорбируют пепсин и желчные кислоты, усиливают локальный синтез Pg. Принимают в 1–1/2 стакана воды. Курс лечения 4–6 нед.

А. Препараты на основе висмута.

NB! При беременности не рекомендуются.

Б. Препараты на основе алюминия.

— Сукральфат (вентер) 1,0 г 4 р/сут (обладает выраженными антацидными свойствами).

Не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Обладает антацидными и сорбирующими свойствами, безопасен в І триместре и при кормлении грудью.

IV. Средства, влияющие на моторную функцию

4.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

Используют при нарушении работы сфинктеров, при рефлюксах, ослаблении моторики ЖКТ, обладают антисекреторным действием различной степени.

4.2. Спазмолитики.

Используют при усилении моторики ЖКТ и спастических процессах (но-шпа, папаверин). Обладают некоторым холинолитическим действием. Но-шпа при приеме per os оказывает некоторое местноанестезирующее действие (см. раздел «Антисекреторные средства»).

V. Средства, стимулирующие репаративные процессы

Комплексные препараты, чаще растительного/биологического происхождения. Они обладают антиоксидантным, противовоспалительным, антимикробным, иммуномодулирующим и другими действиями. Не имеют самостоятельного значения при лечении заболеваний ВОПК. «Репаранты» можно применять только в комплексном лечении ЯБ, чаще при проведении профилактического лечения. Эффективность препаратов данной группы достоверно не установлена.

— Солкосерил в/м 2 мл 2–3 р/сут — 2– 3 нед., затем 2 мл 1 р/сут. — 2–3 нед.;

— актовегин — 2 мл (80 мг) в/м  2 р/сут 10 дней, затем 1 табл. (200 мг) 1 р/сут 3–4 нед. (использование у беременных ограничено);

— масло облепихи 1/2 ст.л. 3 р/сут 3– 4 нед.;

— калефлон (календула) — 0,1 г  3 р/сут 4 нед.;

— гастрофарм 1 табл. (2,5 г) 3– 4 р/сут за 30 мин до еды;

— сок подорожника 1 ст.л. 3 р/сут, до еды 4–5 нед.;

— карнитин 20% — 1–2 ч.л. 2 р/сут 1– 3 мес.;

— бефунгин (3 ч.л. + 150 мл воды) 1– 2 ст.л. 3 р/сут до еды 1–3 мес.

VI. Фитотерапия

Популярный метод лечения при беременности, метод лечения ЯБ и заболеваний ВОПК в целом. Является альтернативой медикаментозному лечению при ФЭГДС-доказанном отсутствии эрозивно-язвенных изменений ВОПК.

Используют препараты с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, тысячелистник, девясил), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), слабительными (ревень, крушина, жостер). Свежие ягоды земляники и черники обладают противовоспалительным, обезболивающим и ранозаживляющим действием. Свежий капустный и картофельный сок ускоряет рубцевание язв.

Большинство нефармакологических (народных) методов лечения не имеют четко установленной доказательной базы, однако широко используются при беременности в связи с незначительными побочными эффектами и дополнительным психотерапевтическим действием.

Лечение лекарственными травами следует проводить настойчиво в течение 1 мес.

Не следует ждать быстрого выздоровления, первые положительные результаты появятся через 5–7 дней после начала приема трав.

Если сбор за это время не подействовал, его надо заменить:

— взять по 3 части травы сушеницы топяной, листа подорожника, по 2 части корня солодки голой, шишек хмеля обыкновенного, травы пустырника пятилопастного, травы синюхи голубой, травы тысячелистника обыкновенного, по 1 части корня аира болотного, травы зверобоя, цветков календулы лекарственной, листа крапивы двудомной. 1 ст.л. сухого измельченного сбора залить вечером в термосе 0,5 л кипятка, настаивать ночь, процедить и пить по 0,5–0,75 стакана за 15–20 мин до еды;

— взять в равных пропорциях траву зверобоя, семена льна, плоды укропа, цветки ромашки. 1 ст.л. сбора залить 1 стаканом кипятка, варить на водяной бане 15 минут, настаивать 1 ч, принимать настой по 0,5 стакана 3–4 р/день;

— взять 4 столовые ложки коры дуба, залить 1 л кипятка, кипятить 20 минут, остудить. Принимать отвар по 1 столовой ложке 2–3 раза в день;

— шиповник: 30 плодов залить 1 стаканом кипятка, варить в закрытой посуде на слабом огне 10 минут. Настаивать при комнатной температуре в течение суток, процедить. Принимать по 0,5 стакана 2–3 раза в день до еды.

Другие нефармакологические (народные) методы лечения:

— облепиховый сок по 0,25 ст. 3 р/день за 1 ч до еды;

— масло облепихи принимать по  1 ч.л. 3 р/день за 1 ч до еды, не запивая, не менее 3 недель;

— 0,5 стакана свежеприготовленного сока белокочанной капусты 3 р/день, 3 недели, приготовленный сок хранить не более суток;

— сок свежего картофеля (лучше красные сорта) по 0,5 стакана за 20 мин до завтрака и обеда. Для приготовления сока клубни картофеля дважды пропускают через мясорубку или измельчают на терке, мезгу отжимают через марлю, курс лечения — 1 нед., затем перерыв 7 дней и снова 1 нед. пить сок;

— 1 стакан свежего неподсоленного отвара картофеля 3 р/день;

— растворить в 1 стакане теплой воды 1 ст.л. липового меда, пить в день 3–4 стакана за 1,5 ч до еды;

— залить 1 стакан промытого овса 1 л теплой воды, настаивать 10 ч, затем варить на слабом огне 30 мин, укутать и настаивать еще 12 ч. Процедить, объем отвара довести до 1 л. Принимать по 0,5 стакана 3–4 р/день за 30 мин до еды 1 месяц;

— залить 20 г истолченных грецких орехов 0,5 стакана кипятка, настоять, помешивая, 30 мин, процедить, добавить 1–2 ч.л. меда. Принимать по  1 дес. ложке в день;

— 500 г пчелиного меда, урюка, изюма, грецких орехов. Пропустить через мясорубку, добавить мед. Смесь хранить в холодильнике. Принимать по 1 ст.л. 3 р/день до еды;

— 10% спиртовой экстракт прополиса: по 60 капель в 1 стакане теплой воды 3 р/день до еды — 20 дней. При необходимости после 10–12-дневного перерыва курс можно повторить. Можно смешать с 50 мл 0,25% р-ра новокаина;

— настойка из листьев алоэ. Перед срезанием листьев цветок не поливать 2 недели. Растение брать 3–5-летнего возраста. Срезанные листья положить в темное, прохладное место (+4 °С). Затем 500 г листьев пропустить через мясорубку, смешать с 500 г меда, подогреть на кипящей водяной бане до 50–60 °С, периодически помешивая. Настаивать в темном прохладном месте 7 дней, периодически встряхивая содержимое. Курс лечения — 3 недели. Принимать 3 раза в день за 1 час до еды: первую неделю — по 1 чайной ложке, вторую и третью неделю — по 1 столовой ложке.

VII. Лечение минеральными водами

Рекомендуются низкоминерализованные, без газа, гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные воды («Поляна квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»).

Воду принимать подогретой до 37–38 °С, в дозе 2,5–3,5 мл/кг за 1–1,5 часа до еды или дробно: 2/3 за 1,5 часа до и 1/3 через 20 мин после еды 3 раза в день.

NB! При отсутствии необходимости в ограничении жидкости (гестоз).

VIII. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение беременных проводится по жизненным/абсолютным показаниям.

Показания к оперативному лечению:

I. Жизненные:

1. Профузное кровотечение, не останавливаемое консервативно и эндоскопически.

2. Перфорация язвы.

II. Абсолютные:

1. Органический стеноз двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации (декомпенсированный).

2. Повторные кровотечения.

У больных с хронической ЯБ при отсутствии поздних осложнений после резекции желудка беременность допустима, но при условии более частого диспансерного наблюдения у акушера и терапевта или гастроэнтеролога.

Железодефицитная анемия и самопроизвольные выкидыши наблюдаются в таких случаях чаще.

NB! Указаны только зарегистрированные в Украине лекарственные препараты.

NB! Максимальный риск использования медикаментов отмечается при органогенезе, в I триместре беременности.

NB! Использование любых медикаментов в I триместре беременности имеет потенциальный тератогенный риск и должно быть строго обосновано.

NB! Использование любых седативных препаратов должно быть прекращено за несколько недель до родов независимо от показаний.

 
Литература

1. Глушко Л.В. Внутрішні хвороби. — Івано-Франківськ: Видавництво Івано-франківської державної медичної академії, 2004. — Т. II. — 400 с.

2. Дегтярева И.И. Гастроэзо­фагеальная рефлюксная болезнь и рефлюксоподобная диспепсия // Мистецтво лікування. — 2003. — № 2. — Том ІІ. — С. 33-40.

3. Катеренчук І.П. Діагностика і принципи лікування гастроентерологічних захворювань. — Полтава, 2005. — 152 с.

4. Компендиум 2008 — Лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К.: Морион, 2008. — 2270 с.

5. Наказ МОЗ України № 507 від 28.12.2002 р. «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги». — Київ, 2003. — Частина ІІ. — С. 38-62.

6. Наказ МОЗ України № 271 від 13.06.2005 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія». — К.: МОЗ України. — 47 с.

7. Нейко Є.М. Захворювання органів травної системи // Госпітальна терапія / Сере­- дюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін. / За ред. Є.М. Нейка. — К.: Здоров’я, 2003. — С. 670-837.

8. Орієнтовні терміни тимчасової непрацездатності при основних нозологічних формах захворювань і травм / Л.Ю. Науменко, В.В. Чемирисов, В.А. Кльованник та ін. — Дніпропетровськ: Друкарня ДНУ, 2006. — 138 с.

9. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Учебник. — К., 2009. — Том 1. — 784 с.

10. Передерий В.Г., Ткач С.М., Марусанич Б.Н. От Маастрихта-1 1996 до Маастрихта-3 2005: десятилетний путь революционных преобразований в лечении желудочно-кишечных заболеваний // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 6 (26). — С. 4-9.

11. Физические методы в лечении и медикаментозной реабилитации больных и инвалидов / Под ред. И.З. Самосюка. — К.: Здоров’я, 2004. — 670 с.

12. Хвороби органів травлення (діагностика і лікування) / Григор’єв П.Я., Стародуб Є.М., Яковенко Е.П., Гаврилюк М.Є., Шостак С.Є. — Тернопіль: Укр­медкнига, 2000. — 448 с.

13. Malfertheiner P., Mсgraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection — Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report // Business Briefing: European Gastroenterology Review. — 2005. — 4 p.

14. Pregnancy in Gastrointestinal Disorders / Christie J.A., Rose S., Ahmad A., Frank B.B., Richter J.E., Harvey-Banchik L.P., Trujillo K., Wakim-Fleming J., Zein N.N., Parangi S., Pories S., Kane S. — American College of Gastroenterology. — 2nd edition. — 2007. — 81 p.

15. Briggs G.G., Feman R.Y., Yaffe S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal risk. — Lippincott: Williams & Wilkins, 2007. — 387 p.

Категория: Для коллег | Добавил: develop (24.06.2014)
Просмотров: 2120 | Рейтинг: 0.0/0