Введение

Расстройства верхнего отдела пищеварительного канала (ВОПК) являются наиболее частыми осложнениями беременности. У ряда женщин развиваются расстройства ВОПК, возникающие только при беременности. Другие же женщины страдают хроническими заболеваниями ВОПК еще до беременности, требующими специального рассмотрения при наступившей беременности. Понимание механизмов клинических проявлений и распространенности различных расстройств ВОПК при беременности необходимо для оптимизации помощи этим больным.

Рассматриваемые ниже заболевания ВОПК объединены не только близостью анатомического расположения, но и тесной этиопатогенетической связью. По этой причине заболевания ВОПК имеют общие клинические симптомы, диагностические признаки и сходные подходы к лечению, нередко сочетаются и даже переходят друг в друга.

Унификация клинических классификаций в гастроэнтерологии остается одной из нерешенных проблем в Украине. Важную объединяющую роль играет международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), основные рубрики которой, относящиеся к рассматриваемым вопросам, представлены в табл. 1.

В случаях если заболевания ВОПК действительно осложняют беременность и являются признаком гестоза, то они могут шифроваться с индексом «О»: O99.6 Болезни органов пищеварения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

 
Обследование беременных женщин с патологией ВОПК

Методы исследования, используемые при всех заболеваниях ВОПК, сходны (табл. 2). Однако при отдельных заболеваниях значимость исследований (обязательная, факультативная) может меняться.

Рентгеноскопия пищевода и желудка беременным противопоказана.

Эрадикация Helicobacter рylori (Нр) согласно Маастрихтским консенсусам II-2000 и III-2005 у беременных не проводится, в связи с этим установление факта инфицирования имеет чисто академический интерес.

Решение вопроса о проведении эрадикации Нр должно быть поставлено (обязательно!) после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

Установление окончательного диагноза ВОПК должно быть подтверждено морфологически. Абсолютных противопоказаний к фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) нет.

Относительные противопоказания к ФЭГДС:

1. Тяжелые нарушения сердечного ритма.

2. Острая фаза инфаркта миокарда.

3. Инсульт.

4. Частые приступы стенокардии и бронхиальной астмы.

5. Сердечная недостаточность IIБ-III ст.

6. Атлантоаксиальный подвывих.

7. Эпилептические припадки.

8. Коагулопатия (время кровотечения > 10 мин).

9. Любые виды шока.

При проведении ФЭГДС обязательно выполняются биопсии для проведения быстрого уреазного теста и гистологического исследования.

Исследование секреторной  функции желудка

Проводится по показаниям, но при отсутствии раннего токсикоза.

В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

1. Внутрижелудочная рН-метрия.

2. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции (в Европе и США запрещено).

3. Беззондовые методы — определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.

При хроническом Нр-гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита. При антральном гастрите (ранняя стадия) кислотообразовательная и пепсинообразовательная функции в норме или (чаще) повышены; при пангастрите (поздняя стадия) — снижены, но состояния ахлоргидрии, как правило, не бывает.

У беременных фракционное исследование желудочного сока не рекомендуется, а беззондовые методы не проводятся.

Внутрижелудочная рН-метрия:

— кратковременная (до 3 ч);

— продолжительная (24 ч, мониторинг);

— с использованием радиокапсул;

— эндоскопическая.

Метод основан на электрохимическом способе измерения рН. Степень кислотности или щелочности растворов выражается концентрацией в них активных ионов водорода (Н+) в единицах рН. РН является логарифмом активных Н+ в водном растворе, взятым с обратным знаком (табл. 3).

Кратковременная рН-метрия — наиболее широко используемый метод. Зонды диаметром 7 мм вводятся через инструментальный канал эндоскопа перорально или трансназально.

Показания и противопоказания такие, как для ФЭГДС.

Для стимуляции желудочной секреции у беременных возможно использование только пероральных завтраков.

 
Тошнота и рвота беременных

Тошнота с рвотой или без нее характерна для раннего периода беременности. Тошнота отмечается у 50–90 % беременных и вызывает жалобы и беспокойство у 25–50 % беременных. Чаще встречается, если плод женского пола.

Патофизиология данного состояния является предметом обсуждения. Это может быть проявлением гормональной перестройки и моторных расстройств ЖКТ в сочетании с психосоциальными факторами. Основное значение имеет эволюционная защита плода в период эмбриогенеза от вредных субстанций, содержащихся в пище, таких как микроорганизмы в мясных продуктах и токсины в растениях. Это подтверждается значительно меньшим числом выкидышей и мертворождаемости у женщин с тошнотой в ранний период беременности.

Клинические проявления

Тошнота при беременности, обычно кратковременная и самокупирующаяся, встречается у 91 % женщин в І триместре. Тошнота обычно начинается на 9–10-й неделе беременности (редко с 6-й), достигает пика на 11–13-й неделе и прекращается на 12–14-й неделе. У 1–10 % беременных симптомы сохраняются до 20–22-й недели беременности.

В мягкой форме она известна как «утренняя болезнь беременных», обычно возникает по утрам и не беспокоит женщин в течение дня.

Для тошноты и рвоты беременных характерна гиперсаливация.

При тошноте и рвоте беременных возможны:

— повышенная утомляемость, слабость, головокружение;

— обострение обоняния;

— расстройство сна;

— ухудшение (искажение, извращение) вкуса;

— депрессия;

— тревожность;

— изменения настроения;

— невозможность концентрации внимания.

При установлении диагноза необходимо исключить заболевания ЖКТ, эндокринной, мочевой и нервной системы, а также аллергические реакции (на пищевые продукты, производственные аллергены, медикаменты и другие вещества).

Персистирование тошноты и рвоты во ІІ и ІІІ триместре должно быть немедленно рассмотрено как возможный признак других состояний и заболеваний:

— гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

— гастрита;

— язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки;

— панкреатита;

— холецистита;

— гепатита;

— аппендицита;

— инфекций мочевыводящей системы;

— надпочечниковой недостаточности;

— преэклампсии;

— многоводия.

Лечение

Лечение тошноты у беременных зависит от выраженности симптомов.

При легком (мягком) течении лечение должно включать немедикаментозные воздействия: ободрение, прогулки на свежем воздухе, выявление и исключение провоцирующих факторов, изменение характера и режима питания (уменьшение объема и увеличение частоты приема пищи).

Устранение провоцирующих внешних факторов, в том числе и производственных (беременная нуждается в освобождении от работы).

Диета

Рекомендуется частое, дробное питание, увеличение приема углеводов и ограничение жиров. Отдых после приема пищи.

Прием пищи начинается с питья чистой воды комнатной температуры (0,5–1 стакан). В дальнейшем диета расширяется за счет крахмалсодержащих продуктов (кисель), затем крекеров и картофеля (печеного, вареного).

Беременным следует придерживаться следующих основных рекомендаций:

— есть при появлении чувства голода;

— есть часто и малыми порциями;

— избегать жира, специй;

— избегать пищи с неприятным запахом и вкусом (для беременной);

— исключить прием препаратов железа;

— использовать высокобелковые (мясные) завтраки;

— употреблять напитки, обогащенные углеводами (сладкие);

— употреблять напитки, бульоны, крекеры, а также желатин и замороженные десерты;

— настои трав (чаи): мята перечная или кудрявая, имбирь, лист малины.

Беременной следует объяснить, что фитопрепараты — это тоже лекарства и употребление их в больших количествах небезопасно.

Так, имбирь, являющийся безопасным и эффективным препаратом при тошноте и рвоте беременных, в дозах более 20,0 г/сут (сухого корня) может обладать мутагенными свойствами и относиться к категории С (FDA).

В тяжелых случаях возможно энтеральное питание (назогастральный зонд).

При среднетяжелом и упорном течении тошноты и рвоты в дополнение к общим мероприятиям могут быть назначены противорвотные препараты.

Возможно также использование психорелаксации, акупрессуры и гипноза.

Прогноз для матери и плода благоприятный.Более того, женщины с легкой степенью тошноты и рвоты имеют лучшие исходы беременности по сравнению с женщинами, не имеющими этих симптомов.

 
Чрезмерная рвота беременных

Встречается с частотой 3–10 случаев на 1000 беременностей. Чаще у городского населения.

Чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis gravidarum) (ЧРБ) — рвота, осложняющая течение беременности, то есть относящаяся к ее осложнениям. Чрезмерная рвота беременных характеризуется упорной (неукротимой) тошнотой и рвотой в ранний период беременности и ведет к нарушениям водного и электролитного баланса,кетозу иснижению массы тела.

ЧРБ в отличие от тошноты и рвоты беременных беспокоит женщин не только по утрам, но и в течение дня. ЧРБ развивается примерно у 2 % беременных с тошнотой и рвотой беременных.

ЧРБ является проявлением гестоза и кодируется с индексом «О».

Коды по МКБ-10:

O21 Чрезмерная рвота беременных

O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная

O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ

O21.2 Поздняя рвота беременных

O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность

O21.9 Рвота беременных неуточненная

Клинические проявления

ЧРБ обычно впервые диагностируется в начале І триместра, с 4-й по 10-ю неделю. Симптоматика может сохраняться до 18–20-й недели.

Для ЧРБ характерны:

— неукротимая рвота;

— снижение массы тела ≥ 5 % от исходной;

— гиперсаливация.

При ЧРБ возможно:

— недостаточное питание (malnutrition), проявляющееся симптомами полигиповитаминоза;

— абдоминальная боль;

— кетоз, гипокалиемия, кислотно-щелочной дисбаланс;

— повышение уровней ферментов печени (трансаминазы, щелочная фосфатаза);

— артериальная гипертензия.

Факторами риска ЧРБ являются:

— ожирение;

— первая беременность;

— многоплодие;

— хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением трофики тканей и пониженным питанием;

— диабет беременных;

— возрастные первородящие (старше 30 лет);

— юные первородящие;

— низкий образовательный и социальный уровень беременной;

— тошнота и рвота беременных в период предыдущей беременности.

Дополнительными факторами риска также являются предшествующие беременности заболевания и состояния:

— заболевания щитовидной железы;

— психические расстройства;

— заболевания зубов;

— бронхиальная астма;

— курение беременной.

Несвоевременное и/или неадекватное лечение ЧРБ может приводить к осложнениям, таким как:

— разрыв и перфорация пищевода;

— пневмоторакс;

— пневмомедиастинум;

— энцефалопатия, слепота;

— заболевания печени;

— потеря сознания, кома, смерть.

Другие осложнения (менее значимые):

— почечная недостаточность;

— панкреатит;

— глубокий венозный тромбоз;

— ТЭЛА, центральный понтиальный миелиноз, рабдомиолиз, недостаточность витамина К и коагулопатия, разрыв селезенки;

— сепсис (в т.ч. и грибковый), локальные инфекции;

— венозный тромбоз;

— жировая инфильтрация плаценты.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дополнительно к общим исследованиям, проводимым при диагностике заболеваний ВОПК (табл. 2), при ЧРБ проводятся следующие исследования:

— анализ мочи на кетоны;

— анализ крови на электролиты, кетоны, креатинин и кислотно-щелочное равновесие (КЩР), трансаминазы;

— анализ крови на амилазу/липазу;

— тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3) и тироксин в крови (Т4);

— уринокультура;

— гематокрит;

— при пролонгации ЧРБ позднее 20–22-й недели беременности для дифференциальной диагностики по строгим показаниям проводятся магнитно-резонансная (предпочтительнее) и компьютерная томография органов брюшной полости (ОБП).

В 50 % случаев ЧРБ отмечается повышение уровней трансаминаз, уменьшающихся по мере купирования состояния, однако требующее исключения гепатита. Обычно повышение трансаминаз является незначимым и не превышает 30 % верхней границы нормы, однако в некоторых случаях бывает более.

Амилаза повышается у 10 % беременных с ЧРБ и требует исключения панкреатита.

ЧРБ часто (в 50–60 %) ассоциируется с транзиторным гипертиреоидизмом и супрессией ТТГ, но требует исключения заболеваний щитовидной железы.

Наличие инфекций мочевыводящей системы и даже бессимптомной бактериурии способствует пролонгации ЧРБ и усилению симптомов.
Лечение

1. Проведение диетических и режимных мероприятий, рекомендуемых при тошноте и рвоте беременных легкой и средней тяжести.

2. Медикаментозное лечение начинают с назначения сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, затем пиридоксина (витамин B6) и тиамина (витамин В1) при рвоте продолжительностью ≥ 3 недели.

Противорвотные (антиэмические) препараты назначаются только в указанной последовательности, при неэффективности предыдущих групп препаратов:

2.1. Антиэмические препараты І группы, относящиеся к группе А (FDA, USA, 2007) либо вообще не рассматриваемые как потенциально опасные для матери и плода:

— пиридоксин (витамин B6)  5% р-р — 0,25–0,5 мл 2–3 р/сут;

— авиоплант (порошок корневища имбиря) — 250 мг 4 р/сут;

— мятные таблетки — 2,5 мг 4 р/сут.

Возможно сочетание препаратов І группы между собой.

2.2. Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту.

Могут использоваться со II триместра беременности.

2.2.1. Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к пропульсантам:

— метоклопрамид (метукал, церукал) р-р — 2,0 мл (10 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут, затем 1 табл. (10 мг) 3–4 р/сут за 30 мин до еды и перед сном, до 4 нед.

2.2.2. Антиэмические препараты ІІ группы, которые чаще позиционируются как антигистаминные средства:

— дименгидринат (авиомарин, дедалон, драмина) — по 50 мг 4–6 р/сут (до 400 мг/сут), парентеральные формы в Украине не зарегистрированы;

— дифенгидрамин (димедрол, кальмабен) 1% — 1,0 в/м, в/в 1,0– 5,0 мл, затем табл. 0,05 г 3–4 р/сут до 300 мг/сут;

— препараты, используемые в США, — Doxylamine (Unisom), Cyclizine (Marezine) и Meclizine (Antivert) — в Украине не зарегистрированы.

2.3. Антиэмические препараты ІІІ группы, относящиеся к группе С (FDA, USA, 2007), разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности:

— скополамин (бускопан, спазмобрю) р-р — 2,0 (20 мг) п/к, в/м, в/в 2–3 р/сут, затем в табл. по 10 мг 3–5 р/сут;

— прометазин (пипольфен) р-р 2,5% — 2,0 (50 мг) в/м, в/в 2–3 р/сут, затем табл. 25–12,5 мг 4–6 р/сут (до 150 мг/сут);

— хлорпромазин (аминазин) р-р 2,5% — 1,0–2,0 (25–50 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут (не более 3 раз), затем табл.  50 мг 3 р/сут (до 150 мг/сут);

— ондансетрон (домеган, зофетрон, зофран, изотрон, осетрон, сетрон, эмесет, эметрон) р-р 0,2% — 2,0 (4 мг) или 0,2% — 4,0 (8 мг) в/в медленно капельно на 100 мл физраствора 1– 2 р/сут, затем табл. 4–8 мг 2 р/сут (до  150 мг/сут);

— препараты, используемые в США, — Prochlorperazine (Compazine), Trimethobenzamide (Tigan), Droperidol (Inapsine) — в Украине не зарегистрированы.

2.4. Препараты других групп используют в рефрактерных случаях ЧРБ:

— метилпреднизолон (метипред, медрол) — 16 мг внутрь или в/в 3 р/сут (через 8 ч) в течение 3 дней с дальнейшим титрованием до наиболее низкой эффективной дозы. Потенциально опасен. Относится к группе С (FDA, USA, 2007);

— апрепитант (эменд) капс. 80 мг  2 р/сут. Тератогенный эффект не определен, лучше использовать в сочетании с глюкокортикоидами.

Беременным с ЧРБ назначают минимально эффективную дозу и периодически предпринимают попытки к отмене препарата и/или переходу к использованию более безопасных препаратов.

3. Восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и КЩР.

При невозможности осуществления естественного питания (per os) пища и изотонические растворы даются через назоэнтеральный зонд. По мере улучшения состояния возобновляется пероральное питание, причем зондовое кормление должно быть прекращено за 1 час до пробного завтрака. Потребление белка должно составлять 1,3 г/кг/сут. Парентеральное введение питательных смесей должно проводиться по строгим показаниям и имеет много побочных эффектов.

Уровень гликемии должен строго контролироваться и поддерживаться на уровне 5,0–7,0 ммоль/л, несмотря на хорошую переносимость беременными больших уровней гликемии.

Парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Беременные на парентеральном питании должны быть обследованы 2 раза в неделю с определением электролитов и кислотно-щелочного равновесия и 1 раз в неделю для исследования коагуляционного статуса, функциональных проб печени, креатинина, гликемии и трансаминаз. При парентеральном питании необходимо помнить об эссенциальных жирных кислотах, минералах и витаминах. В частности, важно получение беременными фолиевой кислоты не менее 400 мг/сут. Обязательно добавляется К+ 40 мгЭкв/л (но не более 80 мгЭкв/л). Рекомендуется 10 мгЭкв/л в час при адекватном выделении мочи.

При явлениях энцефалопатии назначают глюкозу и тиамин.

При неэффективности всех видов лечения и персистировании выраженных водно-электролитных расстройств показано прерывание беременности.

Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.

При отсутствии лечения беременных с ЧРБ в США и Европе зарегистрированы случаи смерти.

 
Диспепсия

Диспепсия, относящаяся к рубрике К30 (МКБ-10), является объединяющим понятием для заболеваний верхнего отдела пищеварительного канала.

В настоящее время под желудочной диспепсией (Д) подразумевают любые верхнеабдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжогу, тошноту, рвоту или другие проявления, указывающие на заинтересованность ВОПК.

OMGE (Всемирная ассоциация гастроэнтерологов) рекомендует к использованию следующее определение.

Диспепсия (Д) — это наличие болей или дискомфорта в верхней части живота, которые обычно сопровождаются другими симптомами (тошнота, изжога, отрыжка, анорексия, раннее насыщение и переполнение), связанными или не связанными (непосредственно) с приемами пищи.

Рассмотрение диагноза Д при беременности актуально лишь в случаях отсутствия тошноты и рвоты беременных и невозможности установления диагноза «хронический гастрит» (ХГ) в соответствии с приказом МЗ Украины № 271 (патоморфологическая оценка биоптатов).

Д устанавливается на первичном приеме при отсутствии типичной клинической картины каких-либо заболеваний и требует дальнейшего обследования пациента.

Д является предварительным, «стартовым» диагнозом для начала обследования и лечения больных с патологией ВОПК и «диагнозом исключения», если является окончательным диагнозом. Диагноз Д предназначен для ведения больных со «стертыми» клиническими проявлениями заболеваний ВОПК, которые тем не менее требуют лечения на период обследования.

В развитых странах диагноз «диспепсия» устанавливается в 10–40 % случаев при первичном осмотре (в США — 10 %) и служит отправной точкой для обследования больного. Д может быть связана как с органическими, так и с функциональными расстройствами (табл. 4).

Разделение Д на органическую и функциональную условно и часто носит временный характер. Если в ходе обследования выявляются органические изменения ВОПК, то диагноз Д не ставится, а указывается конкретный диагноз в соответствии с выявленной патологией (например, хронический гастрит).

Если при дальнейшем обследовании не обнаруживаются признаки органических расстройств ЖКТ, то возможна постановка диагноза Д как окончательного.

Клиническая картина функциональной Д сопровождается многочисленными невротическими проявлениями: слабостью, головными болями, кардиалгиями, раздражительностью, психоэмоциональной лабильностью, неустойчивым настроением, парестезиями в эпигастрии, а также признаками депрессии (табл. 5).

При существовании признаков Д более 3 месяцев может применяться термин «хроническая диспепсия».

Обследование больных диспепсией

Обследование больных с Д проводится в соответствии с общей методикой обследования больных с патологией ВОПК (табл. 2). Однако по показаниям могут быть выполнены дополнительные исследования:

1. Колоноскопия (для диагностики Д у беременных не проводится).

2. Суточное мониторирование рН пищевода и желудка.

3. УЗИ щитовидной железы и органов малого таза.

4. Исследование гастродуоденальной моторики:

— УЗ-определение скорости опорожнения желудка;

— видеоэндоскопическая капсула.

NB! Ирригоскопия у беременных не проводится.

При функциональных Д с помощью ФЭГДС определяют: норму или повышение тонуса желудка, наличие выраженного сосудистого рисунка, отчетливые складки (табл. 6).

При мониторировании кислотности пищевода обнаруживают рН  < 4 более 15–30 минут в сутки (в N до  5 мин).

Критерии диагностики функциональной диспепсии (Римские критерии II)

Наличие за последний год в течение ≥ 12 недель:

1) персистирующих или рецидивирующих симптомов диспепсии;

2) отсутствие доказательств наличия органического заболевания ВОПК, их объясняющего (ФЭГДС);

3) отсутствие симптомов, свидетельствующих о связи с нарушением функции кишечника (уменьшение или возникновение после дефекации или связь с изменениями частоты и формы стула).

Примеры формулировки диагноза:

— Острая рефлюксоподобная диспепсия (К30).

— Хроническая дискинетическая диспепсия (К30).
Лечение диспепсий

1. Устранение стрессовых ситуаций, режим труда и отдыха.

2. Психотерапия.

3. Прекращение курения, употребления алкоголя, приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

4. Эрадикация Hp (у беременных не проводится).

5. Фитотерапия.

6. Цитопротекторы.

7. Проведение лечебных мероприятий в зависимости от формы Д:

— дискинетическая — прокинетики (см. лечение ГЭРБ);

— рефлюксоподобная — антисекреторные препараты (см. лечение язвенной болезни), прокинетики (см. лечение ГЭРБ);

— язвенноподобная — антисекреторные препараты, спазмолитики миотропного ряда (см. лечение язвенной болезни) и др.

Средняя длительность лечения составляет 2–4 недели.

Диспансеризации больные с Д не подлежат.

 
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характерны для беременных. Так, изжога встречается у 30–80 % беременных. В основном это впервые возникшее во время беременности состояние, персистирующее во время всего срока гестации и прекращающееся после родов. У 52 % женщин первые проявления ГЭРБ впервые появляются в І триместре, у 24–40 % — во II триместре и у 9 % — в III триместре. Наибольшее беспокойство изжога доставляет в III триместре. В 80 % случаев симптоматика ГЭРБ разрешается после родов, но длительное персистирование симптомов при беременности предрасполагает к заболеванию в последующем.

В целом ГЭРБ встречается у 5–8 % ранее рожавших женщин.

Если во время беременности определялись симптомы ГЭРБ, то после родоразрешения ГЭРБ определяется у 17,7 %, причем наличие симптомов ГЭРБ во время третьей и более беременности определяет ее в дальнейшем в 36,1 % случаев.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод.

ГЭРБ включает в себя ряд заболеваний, кодируемых согласно МКБ-10 следующими рубриками:

К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

К21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом

К21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита

К22.1 Пептическая язва пищевода.

Кроме того, некоторые авторы к ГЭРБ относят рефлюксоподобную форму диспепсии (К30).

В патогенезе ГЭРБ имеют место механические и внутренние факторы. При беременности нарушается моторика пищевода, снижается давление нижнего пищеводного сфинктера и повышается внутрижелудочное давление. Беременная матка вызывает повышение давления в брюшной полости и приводит к механическому смещению желудка и нижнего сфинктера пищевода. Не следует объяснять появление симптомов ГЭРБ только механическим давлением беременной матки, так как оно проявляется только после 20 недель беременности, тогда как изжога часто появляется в I триместре. При беременности происходит изменение выделения пентагастрина, ацетилхолина и эндорфинов. Практически у всех женщин отмечается снижение давления нижнего пищеводного сфинктера до 36 недель беременности, которое нормализуется в послеродовом периоде.

Клинические проявления сходны с таковыми в общей популяции. Кардинальными симптомами являются изжога и отрыжка.

Классическим симптомом ГЭРБ у беременных является изжога (загрудинное жжение, усиливающееся после еды).

Факторы риска ГЭРБ: стресс; вынужденное положение тела; ожирение; беременность; курение; прием лекарственных препаратов (холинолитиков, антагонистов кальция, нитратов, теофиллинов, препаратов, содержащих желчные кислоты, и др.). Заболевание чаще отмечается у лиц с низким образовательным уровнем.

Анатомической основой ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, врожденная или приобретенная при длительном повышении давления в брюшной полости.

Основные симптомы: изжога (83 %), отрыжка кислым или горьким, пищей (50 %), дисфагия (19 %), одинофагия, икота, рвота, гиперсаливация, дискомфорт в верхней части живота, загрудинные боли (нередко имитирующие стенокардию). Могут также наблюдаться боли в эпигастральной области, охриплость голоса (рефлюксный фарингит).

Появление этих симптомов не обязательно связано с приемом пищи, но связано с принятием горизонтального положения тела после еды, с наклоном вперед с повышением давления в брюшной полости.

Наличие эзофагофарингеального, бронхиального и кардиального рефлексов приводит к частому сочетанию ГЭРБ с бронхолегочными заболеваниями, ларингитами, фарингитами, нарушениями ритма сердца и др.

Симптомы ГЭРБ у беременных обычно мягкие, и осложнения в виде эрозивного эзофагита, стриктур пищевода и кровотечений весьма редки.
Обследование больных ГЭРБ

Обследование проводится в соответствии с общей методикой обследования больных с патологией ВОПК (табл. 2). Однако по показаниям могут быть выполнены дополнительные исследования:

1) при атипичной форме ГЭРБ — консультация врача-кардиолога, ЭКГ;

2) хромоэндоскопия;

3) суточное мониторирование рН пищевода (проводится по показаниям, при отсутствии раннего токсикоза).
Диагностические критерии ГЭРБ

1. Характерные симптомы регургитации — изжога, отрыжка кислым ≥ 2 раз в неделю в течение 1–1,5 мес.

2. ЭГДС для подтверждения эзофагита.

3. Положительные результаты 24-ч пищеводного мониторинга рн.

Тест с ингибиторами протонной помпы (ипн) у беременных не проводится.

Эндоскопические исследования при рвоте беременных должны быть обоснованы (чаще всего выраженным болевым и дисфагическим синдромом)!

Классификация гэрб (по П.Я. Григорьеву, 2000, с изменениями).

Клиническая форма:

— латентная диспептическая;

— болевая;

— дисфагическая;

— атипичная (псевдокоронарная);

— смешанная.

В диагноз ГЭРБ вносятся сведения о наличии Нр.

Согласно Лос-Анджелесской классификации (2002), ГЭРБ разделяют на неэрозивную, эрозивную форму и пищевод Барретта.

Степень тяжести ГЭРБ определяется в зависимости от изменений слизистой пищевода (табл. 7).

Примеры формулировки диагноза:

— Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь, дисфагическая форма, средней тяжести течения (К21).

— Хронический рефлюкс-эзофагит, легкое течение (К21.0).
Лечение ГЭРБ

Длительность лечения ГЭРБ с временной нетрудоспособностью (средней тяжести):

— без эзофагита — 14 дней;

— с эзофагитом — 18 дней;

— реабилитационные мероприятия — 24 дня.

I. Диета. Большинству беременных помогает нормализация режима и характера питания (исключить переедание, продукты, богатые жиром, печеные, пряности, газированные и кофеинсодержащие напитки). Пища, богатая белком, улучшает работу нижнего пищеводного сфинктера. Рекомендуется частое и дробное питание. Следует воздерживаться от приема пищи за 3 часа до сна (за исключением жидкости).

Необходимо изменение образа жизни: не принимать пищу перед сном, спать с приподнятым головным концом кровати (≈ на 15 см), отказаться от курения и приема алкоголя, исключить работы, связанные с наклонами и поднятием тяжестей более 8–10 кг, отказаться от ношения тесной одежды и тугих поясов.

Снижение массы тела, являющееся одним из важнейших указаний при ГЭРБ, у беременных не используется.

При неэффективности общих мероприятий (после дообследования) необходимо проведение медикаментозного лечения.

II. Медикаментозное (консервативное) лечение ГЭРБ. При беременности используют только восходящую схему ступенчатой терапии (step up treatment).

Назначают:

1-я ступень:

— антирефлюксные альгинатные препараты (гавискон 10–20 мл или гавискон форте 5–10 мл) — после еды и перед сном. Данная группа разработана специально для лечения ГЭРБ. Основным компонентом гавискона является альгинат натрия, который получают из бурых морских водорослей. Механизм действия препарата заключается в том, что при поступлении в желудок гавискон создает механический барьер, предупреждая заброс содержимого желудка в пищевод и возникновение изжоги. Препарат взаимодействует с соляной кислотой желудочного сока, в результате чего образуются пузырьки СО2, придающие барьеру «плавучесть», при этом pH под барьером не изменяется. Таким образом, гавискон обладает принципиально новым механизмом действия, что отличает его от антацидов. Препарат не всасывается в системный кровоток, за счет чего обеспечивается его безопасность и возможность применения при изжоге и ГЭРБ у беременных;

— аллюминиево-магниевые антациды — короткими курсами, продолжительностью < 4 нед. (см. «Антисекреторные средства»);

— сукральфат (см. «Гастроцитопротекторы»).

Они не проникают через плацентарный барьер и в грудное молоко. Безопасны в І триместре и при кормлении грудью.

Следует отметить, что антациды ухудшают всасываемость препаратов железа. При необходимости сочетания их приема антациды следует принимать через 1,5 часа после приема пищи.

2-я ступень

Препараты 2-й ступени назначаются при неэффективности препаратов 1-й ступени. Особенно показаны при ГЭРБ в сочетании с рвотой беременных.

В зависимости от тяжести заболевания, клинических симптомов и др. могут назначаться параллельно с препаратами 1-й ступени.

Прокинетики (последующее поколение используется при неэффективности предыдущего) проходят через трансплацентарный барьер и могут быть использованы только со II триместра беременности.

I поколение — неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов:

— метоклопрамид (метукал, церукал) р-р — 2 мл (10 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут, затем 1 табл. (10 мг) 3–4 р/сут за 30 мин до еды и перед сном, до 4 нед.

Возможно использование:

— сульпирида (рестфул, эглонил) 5% — 2,0 (100 мг) в/м 2 р/сут, затем капс. 0,05 г 2– 3 р/сут до 4 нед. натощак. Для беременных не более 200 мг/сут.

II поколение — селективные блокаторы дофаминовых рецепторов:

— домперидон (гастропом, домидон, мотилиум, мотинол, мотинорм, моторикс, наусилиум, перилиум) — по 10 мг 3–4 р/сут за 30 мин до еды.

Используются при неэффективности препаратов I поколения, тератогенный эффект не определен.

III поколение — кишечные холиномиметики:

— мозаприда цитрат (мосид) — по  5 мг 2–3 р/сут натощак.

3-я ступень:

— блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (см. лечение ЯБ).

Препараты 3-й ступени применяются при неэффективности предыдущего лечения и назначаются вместе с препаратами 2-й ступени. Относятся к группе В (FDA, USA, 2007) и являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться со II триместра беременности. Ранитидин — единственный препарат из данной группы, имеющий доказательную базу, разрешающую использование в I триместре (FDA, USA, 2007). Ранитидин и фамотидин разрешены и при кормлении грудью (FDA, USA, 2007).

— Ранитидин (гистак, ранигаст, ранисан, ранитак, ульран) — 1 табл.  2 р/сут.

4-я ступень:

— ингибиторы (блокаторы) протонного насоса (ИПН).

Разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности. Являются препаратами резерва. Назначаются только при ФЭГДС-доказанных осложнениях ГЭРБ, резистентных к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов.

Препараты первого поколения (омепразол) не назначаются, так как имеют доказанный тератогенный эффект.

Лансопразол является препаратом выбора при беременности и имеет доказательную базу о безопасности, относится к классу В (FDA, USA, 2007).

Все ИПН запрещены при кормлении грудью.

Лансопразол (ланза, ланзап, ланзол, ланзоптол, ланпро, ланцерол) назначается по 1 табл. (30 мг) 1 р/сут за 30 мин до еды.

Конкретная длительность лечения на каждой ступени зависит от индивидуальных особенностей больного, но в среднем составляет 2–4 недели.

В дополнение к ступенчатой терапии на любой из ступеней могут использоваться:

1. Гастроцитопротекторы (см. лечение ЯБ).

2. Средства, уменьшающие заброс желчи (при доказанном дуоденогастральном рефлюксе):

— урсодезоксихолиевая кислота (урсофальк, урсосан, урсолизин); урсосан — 2 капс. (500 мг) на ночь;

NB! Тератогенный эффект не определен.

3. Препараты с абсорбционной активностью по отношению к желчным кислотам и пепсину:

— сукральфат (вентер) 1,0 — 4 р/сут;

— симальдрат (гелусил-лак) 0,5 —  4 р/сут.

4. Средства, стимулирующие репаративные процессы:

— солкосерил в/м 2 мл 2–3 р/сут — 2–3 нед., затем 2 мл 1 р/сут — 2– 3 нед.;

— актовегин 2 мл (80 мг) в/м  2 р/сут 10 дней, затем 1 табл. (200 мг) 1 р/сут 3–4 нед. (использование у беременных ограниченно!);

— масло облепихи 1 ст.л. 3 р/сут 3–4 нед.;

— калефлон (календула) 0,1 — 3 р/сут 4 нед.;

— гастрофарм 1 табл. (2,5 г) — 3– 4 р/сут за 30 мин до еды;

— сок подорожника 1 ст.л. 3 р/сут до еды 4–5 нед.;

— карнитин 20% — 1–2 ч.л. 2 р/сут 1– 3 мес.

5. Немедикаментозные методы лечения (см. лечение язвенной болезни, фитотерапия).

Прогноз для матери и плода благоприятный. Однако после родоразрешения необходимо тщательное обследование в связи с высоким риском рецидивов и хронизации процесса.

Хронический гастрит

Хронический гастрит — хроническое заболевание, обусловленное воспалением слизистой оболочки желудка, характеризующееся нарушением секреторной, моторной и других функций желудка.

В настоящее время хронический гастрит рассматривается как клинико-морфологическое понятие.

Согласно приказу МЗ Украины № 271, диагноз ХГ является морфологическим и может быть установлен только в случаях патоморфологической оценки биоптатов, при наличии клинических симптомов диспепсии и отсутствии при ЭГДС эрозивно-язвенных изменений ВОПК.

Без гистологической оценки слизистой больному устанавливается диагноз «диспепсия».
Классификация хронических  гастритов (Е.М. Нейко, 2003,  с изменениями)

І. По этиологии:

— аутоиммунный (тип А);

— ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В);

— химико-токсический;

— алкогольный;

— смешанный (многофакторный).

ІІ. По топографии:

— гастрит тела желудка;

— гастрит антрального отдела желудка;

— пангастрит;

— гастродуоденит.

ІІІ. По морфологическим особенностям:

А. По степени атрофии:

— неатрофический (поверхностный);

— атрофический — степень атрофии (минимальная, умеренная, выраженная).

Б. По степени кишечной метаплазии:

— І тип — полная или тонкокишечная;

— ІІ тип — неполная (бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия);

— ІІІ тип — неполная (толстокишечного типа с секрецией сульфомуцинов).

В. По степени активности воспалительного процесса:

— І степень — умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка;

— ІІ степень — лейкоцитарная инфильтрация более выражена и занимает кроме собственной пластинки поверхностный и ямочный эпителий;

— ІІІ степень — кроме лейкоцитарной инфильтрации выявляют внутриямочные абсцессы.

Г. Особые формы гастрита:

— лимфоцитарный;

— гранулематозный;

— эозинофильный;

— радиационный;

— гипертрофический (болезнь Менетрие);

— полипозный.

IV. По функциональным особенностям:

— с сохраненной секреторной функцией;

— с выраженной секреторной недостаточностью;

— с резко выраженной секреторной недостаточностью.

V. Период: обострения, ремиссии.

VI. По типу нарушения гастродуоденальной моторики:

— с усилением моторики;

— со снижением моторики;

— дуоденогастральный рефлюкс.

Диагноз ХГ

При формулировке диагноза можно указать этиологические факторы (прием гастротропных лекарственных препаратов и др.).

Указания на степень нарушений кислотообразующей функции нецелесообразны, так как диагноз «поверхностный гастрит» является синонимом гиперсекреторного ХГ и показывает наличие повышенной или сохраненной секреции, а «атрофический» также сообщает о снижении секреторной функции.

Важным уточнением диагноза ХГ является указание на тип нарушений моторно-эвакуаторной функции.

При оценке тяжести и наличия обострения (ремиссии) ХГ следует ориентироваться не только на клинические признаки заболевания, но и на результаты ФЭГДС.

Примеры формулировки диагноза:

— Хронический поверхностный гастрит в стадии обострения, ассоциированный с Нр, средней тяжести течения, дуоденогастральный рефлюкс (К29.3).

— Хронический атрофический гастрит в стадии обострения, тяжелое течение, гипермоторный синдром (К29.4).
 

Обследование больных ХГ

Основные обследования больных ВОПК указаны в табл. 2. Из дополнительных методов обследования показаны:

— серологические тесты — исследование уровней сывороточного пепсиногена I и гастрина-17, антител к париетальным клеткам;

— рентгеноскопия ЖКТ показана при атрофическом и полипозном ХГ, но у беременных не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.