М.А. ДМИТРИЕНКО

ООО «Ассоциация Медицины и Аналитики», 199034, г. Санкт-Петербург, 18-я линия В.О., д. 3

Диагностические дыхательные тесты в медицине

Введение

Главной целью медицины является лечение людей, по возможности своевременное и адекватное. Этому способствует правильная диагностика состояния человека. Так возникают требования к методам диагностики: они должны обеспечивать быстрое получение объективной информации о текущем состоянии человека и глубине произошедших в организме патологических изменений. Cегодня диагностировать состояние организма человека можно множеством различных методов, химических, физических и даже метафизических. Анализ жидких и твердых веществ давно вошел в рутинную практику клинической диагностики, а вот анализ газов до сих пор остается экзотикой и мало распространен. Данный обзор рассматривает методы, основанные на анализе газообразных веществ, выделяемых организмом человека при заболеваниях или, шире, в патологических состояниях.

Обычно «медицинскими газами», требующими анализа, называют:

• выделяемые организмом вещества, которые могут быть детектированы и оценены как потенциальные биомаркеры воспаления или заболевания;

• эндогенно продуцируемые биологические медиаторы, которые могут иметь физиологическое значение в регуляции клеточного или тканевого гомеостаза;

• возможные вдыхаемые газообразные терапевтические средства для лечения заболеваний легких или других болезней [1].

В этой работе мы не будем рассматривать все «медицинские газы», остановимся в основном на веществах первой и некоторых газах-медиаторах второй группы. Как пишет D. Smith: «Летучие продукты метаболизма, так же как и все остальные (т.е. жидкие и твердые), свидетельствуют о приведших к их появлению реакциях, и могут поэтому быть маркерами проходящих в организме реакций. Иными словами, выделяемые макроорганизмом газообразные соединения являются средством диагностики состояния организма, обнаружения патологических состояний или заболеваний» [2]. С ним согласен и Е.В. Степанов: «Данные о выделении таких веществ могли бы быть ценными для изучения и диагностики физиологических процессов, происходящих в организме как в норме, так и при патологиях, т.е. при заболеваниях. Некоторые из молекул, обладающие наибольшей специфичностью образования в организме, можно использовать в качестве естественных газообразных биомаркеров» [3]. Количество газообразных веществ в составе газовых сред человека очень велико, до нескольких тысяч летучих органических и неорганических соединений [4]. Большая часть этих веществ имеет экзогенное происхождение, и только некоторые, как было показано, продуцируются внутри организма путем физиологических биохимических процессов [5, 6]. Содержание эндогенных метаболитов в выдыхаемом воздухе может быть на следовом уровне и измеряться в ppm, ppb и даже ppt [2]. Как пишет А. Mashir: «Сходно с отпечатками пальцев, каждый человек имеет «отпечаток дыхания», который может сообщать полезную информацию о состоянии его/ее здоровья. Этот отпечаток состоит из тысяч молекул, которые выделяются с каждым нашим выдохом» [7]. Идея привлечения газового анализа к диагностике заболеваний все шире проникает в медицинское сообщество благодаря очевидным преимуществам: неинвазивности, безопасности, простоте отбора проб и возможности наблюдения за множеством биохимических процессов, имеющих место в человеческом организме. В связи с тем, что большая часть газообмена организма происходит в легких, чаще всего это направление медицинской диагностики называют дыхательным анализом, хотя на самом деле такое название слишком узко и не охватывает всей широты медицинского диагностического газового анализа.

Определение дыхательных тестов

Мы рассматриваем дыхательные тесты. Что это такое? Согласно Википедии, «дыхательными тестами считаются все исследования воздуха, генерируемого при выдохе» [8], в обыденном понимании дыхательный тест воспринимается как «химический тест дыхания водителя для определения количества потребленного им алкоголя» [9]. Медицинские энциклопедии и справочники дают различные определения дыхательных тестов:

— Медицинский словарь Mosbi под дыхательным тестом понимает «любой из тестов, в которых дыхание человека анализируется на присутствие чего-либо, выходящего за пределы нормы» [10]. Здесь же приводится определение дыхательных тестов как «диагностических тестов кишечных расстройств, таких как избыточного бактериального роста, заболеваний подвздошной кишки, лактазной недостаточности, стеатореи, а также … присутствия Helicobacter pylori».

— Краткий словарь современной медицины Mc-Graw-Hill определяет дыхательные тесты как «любые из числа клинических тестов, используемых для оценки мальабсорбции, в которых потребляется пища с содержанием веществ, испускающих низкие уровни радиоактивности. При нарушении всасывания [меченые вещества] выдыхаются через легкие». Это определение приводится в разделе «Медицина грудной клетки». Определение дыхательного теста как «тестирования газов, выдыхаемых пациентом, на присутствие летучих органических соединений — ЛОС» приведено в разделе «Клиническая медицина» [11].

— Медицинский словарь Farlex Partner называет дыхательными «любые диагностические тесты, в которых эндогенные или экзогенные вещества измеряются в пробах выдыхаемого воздуха как средства идентификации патологических процессов» [12]. Кроме того, иногда дыхательными тестами ошибочно называют исследования функций легких, широко применяемые в пульмонологии.

Книги и обзоры по дыхательному анализу

Естественным следствием растущего интереса исследователей и клиницистов к тематике дыхательного анализа стало резко увеличившееся количество публикаций по этой теме. Ежегодно появляется более двух тысяч статей, выпущено несколько книг. Выход книги А. Аmann и D. Smith «Дыхательный анализ для клинической диагностики и мониторинга терапии» (Breath Analysis For Clinical Diagnosis & Therapeutic Monitoring) в 2005 году стал заметным событием [40]. Как сказано в предисловии, «эта книга — компиляция обзорных и оригинальных исследовательских статей на основе их презентаций в ходе конференции «Дыхательный газовый анализ для медицинской диагностики», проходившей в Университете прикладных наук г. Дорнбирна, Австрия, 23-26 сентября 2004 года». Работы сгруппированы в 6 частей: новые аналитические методы (SIFT-MS,IMR-MS, PTR-TOF MS, IMS, LS, QC, TCNQ); NO, CO, этан; общие работы («Tекущее состояние дыхательного анализа», «ЛОС-маркеры критических состояний», «Как анализировать дыхание и понимать данные. Персональный взгляд», «Выдыхаемый газ как биохимическая проба в течение сна» и др.); фокусные исследования («Дыхательный газовый анализ у пациентов с синдромом мальабсорбции углеводородов», «Определение инфекции H.pylori по выдыхаемому аммиаку после приема мочевины», «Дыхательный газовый анализ у пациентов, страдающих от пропионовой ацидемии», «SIFT в исследовании зависимостей», «Быстрая диагностика инфекций ЖКТ с использованием запаха кала»); использование изотопов (в т.ч. «13С-дыхательные тесты — переход от исследований к практике»); исследования на животных. Выпущенная теми же авторами в мае 2013 года книга «Летучие биомаркеры: неинвазивная диагностика в физиологии и медицине» (Volatile Bio-markers: Non-Invasive Diagnosis in Physiology and Medicine) [41] отражает процесс стремительного развития дыхательной диагностики. В данном издании подробно рассматриваются следующие темы: интерпретация данных; анализ выдыхаемого газа в режиме реального времени; физиологические и клинические исследования; оксид азота NO и моноксид углерода СО; клинические дыхательные тесты; разработка и использование сенсоров; конденсат и частицы выдыхаемого воздуха; летучие соединения микробного происхождения: (моча, стул и культуры in vitro); городской розыск и спасательные операции.

В последующие годы появилось несколько обзоров по дыхательному анализу в целом.

«Текущий статус методов для дыхательного анализа» Cao W., Duan Y., 2007 [43] — Показываются преимущества дыхательного метода анализа и препятствия для его более широкого применения в медицинской практике. Подробно рассмотрены технические аспекты дыхательного анализа: сбор образцов, преконцентрирование аналита, десорбция паров, различные методы измерения, влияние окружающего воздуха. Вывод, который делают авторы обзора: «…для более широкого применения дыхательных тестов в клинической практике методы и устройства для их проведения должны обладать следующими свойствами: высокой селективностью, высокой чувствительностью и быстрым откликом при анализе газа; устойчивостью к воздействию паров влаги, содержащихся в выдыхаемом воздухе; корпусом, помещающимся в руке, и простотой оперирования; низкой стоимостью конструирования и технического обслуживания» [43].

Место генерации

Априори считалось, что летучие органические вещества появляются в воздухе за счет диффузии из крови в воздух в альвеолярной части легких [3]. Там происходит как поглощение кислорода из поступающего воздуха, так и выделение в газовую фазу из жидкой растворенных в ней летучих соединений. Поэтому анализируемая среда имеет устойчивое название «выдыхаемый» воздух, а анализ и тесты — «дыхательные». Со временем стало приходить понимание, что эти названия слишком узки. Газообмен в легких происходит в разных отделах: «В то время как у респираторных газов, имеющих низкую растворимость в крови, газообмен происходит в альвеолах, высокорастворимые в крови газы имеют газообмен в дыхательных путях»[44]. Стали разделять место газообмена и генерации ЛОС. N. Ratcliff пишет: «Желудочно-кишечный тракт похож на большой орган, действующий как химический завод, производящий очень широкий диапазон летучих соединений различных химических классов: спиртов, кетонов, эфиров, ароматических соединений, например, фуранов, пирролов и т.д., которые до определенной степени могут попадать в кровоток, затем химически изменяться печенью, а далее экскретироваться — легкими в воздух, а также в мочу путем фильтрации через почки» [32, с. 56].

Определяемые заболевания. Информации по заболеваниям и патологическим состояниям, которые могут быть обнаружены с помощью дыхательного анализа, очень много.

Анализ найденной литературы показывает, что:

• Во-первых, дыхательный анализ все активнее используется медиками как диагностический инструмент для определения различных заболеваний.

• Во-вторых, самыми применяемыми в медицинской практике в мире в настоящее время являются дыхательные гастроэнтерологические тесты.

• В-третьих, наиболее активная исследовательская работа ведется по широко распространенным тяжелым заболеваниям (онкологическим, пневмонии, туберкулезу), и среди них в первую очередь те, ранняя диагностика которых не развита или технически сложна.

• В-четвертых, считается, что заболевания легких наиболее естественно определять с помощью дыхательных тестов из-за близости пораженного органа к месту отбора проб.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ryter S., Choi A. Carbon monoxide in exhaled breath testing and therapeutics // J Breath Res. — 2013. — Vol. 7: 017111.

2. Smith D., Turner C., Spanel P. Volatile metabolites in the exhaled breath of healthy volunteers: their levels and distributions // J Breath Res. — 2007. — Vol. 1: 014004.

3. Степанов Е.В. Методы высокочувствительного газового анализа молекул-биомаркеров в исследованиях выдыхаемого воздуха // Труды ИОФ. — 2005. — № 61. — С. 5-47.

4. Phillips M., Herrera J., Krishnan S. et al. Variation in volatile organic compounds in the breath of normal humans // J. Chrom B. —1999. — Vol. 729. — Р. 75-88.

5. Miekisch W., Schubert J., Noeldge-Schomburg G. Diagnostic potential of breath analysis — focus on volatile organic compounds // Clin. Chim. Acta. — 2004. — Vol. 347. — Р. 25-39.

6. Beauchamp J. Inhaled today, not gone tomorrow: pharmacokinetics and environmental exposure of volatiles in exhaled breath // J.Breath Res. — 2011. — Vol. 5: 037103.

7. Mashir A., Paschke K., Laskowski R., Dweik R. Medical Application of Exhaled Breath Analysis and Testing. // PCCSU Article. — 02.01.11.

8. Wikipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Breath_test, 22.03.2013

9. Collins English Dictionary: HarperCollins Publishers; 2009.

10. Mosby’s Medical Dictionary, 8th edition. Elsevier; 2009.

11. McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2002

12. Farlex Partner Medical Dictionary: Farlex; 2012.

13. Phillips M. Breath tests in medicine // Sci Am. — 1992. — Vol. 267. — Р. 74-79.

14. Boots A., Berkel J., Dallinga J. et al. The versatile use of exhaled volatile organic compounds in human health and disease // J. Breath Res. — 2012. — Vol. 6, № 1: 027108.

15. Marczin N., Kharitonov S., Yacoub M., Barnes P. (ed.) Disease markers in exhaled breath. — New York: Marcel Dekker, 2003.

16. Risby T., Pleil J. Breath analysis — past, present and future: a special issue in honour of Michael Phillips’ 70th birthday // J. Breath Res. — 2013. — Vol. 7:010201.

17. Davidson L. Mercaptan in the breath of patients with severe liver disease // Lancet. — 1949. — Vol. 254. — Р. 197-198.

18. Chen S., Mahadevan V., Zieve L. Volatile fatty acids in the breath of patients with cirrhosis of the liver // Lab. Clin. Med. — 1970. — Vol. 75. — Р. 622-627.

19. Shaji L., Jadhav D. Breath biomarker for clinical diagnosis and different analysis technique // RJPBCS. — 2010. — Vol. 1. 3. P.639-653.

20. Hill D., Binions R. Breath Analysis for Medical Diagnosis // Int. J. on Smart Sensing and Intelligent Systems. — 2012. — Vol. 5, № 2. — P 401-440.

21. Степанов Е.В. Диодная лазерная спектроскопия и анализ молекул-биомаркеров. — М.: ФИЗМАТЛИТ, 2009.

22. Вакс В.Л., Домрачева Е.Г., Никифоров С.Д., Собакинская Е.А., Черняева М.Б. Применение микроволновой нестационарной спектроскопии для неинвазивной медицинской диагностики // Изв. вузов. Радиофизика. — 2008. — № 51 (6). — С. 490-498.

23. McCurdy M., Bakhirkin Y., Wysocki G. et al. Recent advances of laser-spectroscopy-based techniques for applications in breath analysis // J.Breath Res. — 2007. — Vol. 1, № 1: 014001.

24. Pauling L., Robinson A., Teranishi R., Cary P. Quantitative analysis of urine vapor and breath by gas-liquid partition chromatography // Proc Natl Acad Sci USA. — 1971. — Vol. 68, № 1. — Р. 2374-2376.

25. Casalinuovo I., Di Pierro D., Coletta M., Di Francesco P. Application of Electronic Noses for disease diagnosis and food spoilage detection // Sensors. — 2006. — Vol. 6. — Р. 1428-1439.

26. Власов Ю.Г., Легин А.В., Рудницкая А.М., К. Ди Натали, А. Д’Амиго. Мультисенсорная система на основе химических сенсоров и искусственных нейронных сетей // Журнал прикладной химии. — 1996. — № 69 (6). — С. 958-964.

27. Рембеза С.И. Нужен ли человечеству искусственный нос? //Природа. — 2005. — № 2. — С. 5-12.

28. Rosenberg M. A prospect to savour // J.Breath Res. — 2007. —Vol. № 1 (1).

29. Корниенко Е.А. и др. (ред.). Инфекция Helicobacter pylori в России. Сборник конкурсных научных статей. — СПб, 2010.

30. Корниенко Е.А. и др. (ред.). Инфекция Helicobacter pylori и дыхательная диагностика заболеваний и патологических состояний организма человека по выдыхаемому воздуху. Сборник конкурсных научных статей. — СПб, 2011.

31. Ткаченко Е.И. и др. (ред.). Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта по выдыхаемому воздуху. Сборник конкурсных научных статей. — СПб, 2012.

32. Breath Analysis Summit 2013, International Conference on Breath Research. 9-12 June 2013, Abstracts. Saarbruken, Germany; 2013.

33. Рапопорт С.И., Шубина Н.А., Cеменова Н.В. 13С дыхательный тест в практике гастроэнтеролога. — М.: Медпрактика-М, 2007.

34. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Самокиш В.А., Нажиганов О.Н. Неинвазивные методы диагностики Helicobacter pylori // Педиатрия. — 1999. — № 1. — С. 37-40.

35. Паролова Н.И., Корниенко E.A., Дмитриенко M.A., Быков С.Э. Сравнение неинвазивных методов диагностики Helicobacter pylori. Опыт применения дыхательного Хелик-аппарата у детей // Медлайн-Экспресс. — 2007. — № 6 (194). — С. 58-61.

36. Корниенко Е.А., Кубалова С.С., Дмитриенко М.А., Джагацпанян И.Э. Клиническое применение водородного дыхательного теста в диагностике лактазной недостаточности и синдрома избыточного бактериального роста у детей раннего возраста // Практика педиатра. — 2013. — № 3-4. — С. 36-43.

37. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Опыт и перспективы применения дыхательных тестов в клинической практике // Здоровье Украины. — 2012. — № 2 (24). — С. 40-42.

38. Xu Z.Q., Broza Y.Y., Ionsecu R., Tisch U., Ding L., Liu H., Song Q.,Pan Y.Y., Xiong F.X., Gu K.S., Sun G.P., Chen Z.D., Leja M., Haick H. A nanomaterial-based breath test for distinguishing gastric cancer from benign gastric conditions // Br J Cancer. — 2013. — Vol. 108 (4). — Р. 941-50.

39. Баженов Л. Г., Перепелова И. Н. Диагностика H.pylori-инфекции // Журнал микробиологии. — 1997. — № 3. — С. 100-101.

40. Amann A., Smith D. (eds.) Breath Analysis For Clinical Diagnosis and Therapeutic Monitoring. Singapore: World Scientific; 2005.

41. Amann A., Smith D. (eds.) Volatile Biomarkers: Non-Invasive Diagnosis in Physiology and Medicine. Oxford: Elsevier; 2013.

42. Newman A. Progress report. Breath-analysis tests in gastroenterology // Gut. — 1974. — Vol. 15. — Р. 308-323.

43. Cao W., Duan Y. Current Status of Methods and Techniques for Breath Analysis // Crit. Rev.in Anal. Chem. — 2007. — Vol. 37(1): N7.

44. Anderson J., Hlastala M. Breath tests and airway gas exchange //Pulm Pharmacol Ther. — 2007. — Vol. 20, № 2. — Р. 112-7.

45. Van de Kant K., van der Sande L., Jöbsis Q. et al. Clinical use of exhaled volatile organic compounds in pulmonary diseases: a systematic review // Respir Res. — 2012. — Vol. 13, № 1. — 117 р.

46. Bajtarevic A., Ager C., Pienz M. et al. Noninvasive detection of lung cancer by analysis of exhaled breath // BMC Cancer. — 2009. —Vol. 9. — 348 р.

47. Probert C., Ahmed I., Khalid T. et al. Volatile Organic Com- pounds as Diagnostic Biomarkers in Gastrointestinal and Liver Disease // J.Gasrointestin.Liver Dis. — 2009. — Vol. 18, № 3. — Р. 337-343.

48. Hakim M., Broza Y., Barash O. et al. Volatile Organic Compounds of Lung Cancer and Possible Biochemical Pathways // Chem. Rev; 10.1021/cr300174a.

49. Chambers S., Scott-Thomas A., Epton M. Developments in novel breath tests for bacterial and fungal pulmonary infection // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2012. — Vol. 18, № 3. — Р. 228-32.

50. Li J., Peng Y., Duan Y. Diagnosis of breast cancer based on breath analysis: an emerging method // Crit. Rev. Oncol. Hematol. — 2013. — Vol. 87, № 1. — Р. 28-40.

51. Hlastala M. The alcohol breath test--a review // J Appl Physiol. — 1998. — Vol. 84, № 2. — Р. 401-8.

52. Gisbert J., Pajares J. Review article: 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection — a critical review // Aliment Pharmacol Ther. — 2004. — Vol. 20, № 10. — Р. 1001-17.

53. Simren M., Stotzer P. Use and abuse of hydrogen breath tests // Gut. — 2006. — Vol.

55. — Р. 297-303. 54. Ma J., Dasgupta P.K. Recent developments in cyanide detection: a review // Anal Chim Acta. — 2010. — Vol. 673, № 2. — Р. 117-25.

55. Cristescu S., Mandon J., Harren F. et al. Methods of NO detection in exhaled breath // J. Breath Res. — 2013. — Vol. 7: 017104.

56. Van den Velde S., Quirynen M., van Hee P., van Steenberghe D. Differences between alveolar air and mouth air // Anal. Chem. — 2007. — Vol. 79, № 9. — Р. 3425-3429.

57. Bollen C., Jepsen S. Halitosis: a multidisciplinary problem prophylaxis dialogue // J.Oral Prev.Pract. (Special Edition Halitosis). — 2009. — Р. 18-21.

58. Tamaki N., Kasuyama K., Esaki M., et al. A new portable monitor for measuring odorous compounds in oral, exhaled and nasal air // BMC Oral Health. — 2011. — Vol. 20. — Р. 11-15.

59. Reddymasu S., Sostarich S., McCallum R. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: are there any predictors? // BMC Gastroenterology. — 2010. — 10:23.

60. Козлов В.А. Метаболизм кишечных газов и его роль в возникновении гастроинтестинальных синдромов // Український медичний часопис. — 2011. — Vol. 2, № 82. — С. 116-118.

61. Dmitrienko M., Bykov S., Parolova N., Karaseva G. Ammonia Breath Test — Transportation way of ammonia // Helicobacter. —2011. — 16:115.

62. Hakim M., Billan S., Tisch U. et al. Diagnosis of head-and-neck cancer from exhaled breath // Br. J. Cancer. — 2011, 10. — Vol. 104, № 10. — Р. 1649-55.

63. Kumar S., Huang J., Abbassi-Ghadi N. et al. Selected Ion Flow Tube Mass Spectrometry Analysis of exhaled breath for volatile organic compound profiling of esophago-gastric cancer // Anal. Chem. — 2013. — Vol. 85, № 12. — Р. 6121-6128.

64. Brown R., Brooker A., Wise R. et al. Forced expiratory capnography and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // J.Breath Res. — 2013. — Vol. 7: 017108.

65. Dummer J., Storer M., Sturney S. et al. Quantification of hydrogen cyanide (HCN) in breath using selected ion flow tube mass spectrometry — HCN is not a biomarker of Pseudomonas in chronic suppurative lung disease // J. Breath Res. — 2013. — Vol. 7: 017105.

66. Hockstein N.G. Thaler E., Torigian D. et al. Diagnosis of pneumonia with an electronic nose: correlation of vapor signature with chest computer tomography scan findings // Laryngoscope. — 2004. —Vol. 114. — Р. 1701-5.

67. Phillips M., Basa-Dalay V., Bothamley G. et al. Breath biomark- ers of active pulmonary tuberculosis // Tuberculosis. — 2010. —Vol. 90. — Р. 145-51.

68. Maiga M., Abaza A., Bishai W.R. Current tuberculosis diagnostic tools & role of urease breath test // Indian J Med Res. — 2012. —Vol. 135, № 5. — Р. 731-6.

69. Thaler E., Hanson C. Use of an electronic nose to diagnose bacterial sinusitis // Am.J.Rhinol. — 2006. — Vol. 20. — Р. 170-2.

70. Toda K., Li J., Dasgupta P. Measurement of ammonia in human breath with a liquid-film conductivity sensor // Anal. Chem. — 2006. —Vol. 78, № 20. — Р. 7284-7291.

71. Phillips M., Cataneo R., Greenberg J. et al. Breath markers of oxidative stress in patients with unstable angina // Heart Disease. — 2003. — Vol. 5, № 2. — Р. 95-99.

72. Ghimenti S., Tabucchi S., Lomonaco T. et al. Monitoring breath .

73. Phillips M, Sabas M., Greenberg J. Increased pentane and car- bon disulfide in the breath of patients with schizophrenia // J. Clin. Pathol. — 1993. — Vol. 46. — Р. 861-864.

74. White I., Willis K., Whyte C. et al. Real-time multi-marker measurement of organic compounds in human breath: towards fingerprinting breath // J. Breath Res. — 2013. — Vol. 7: 017112.

75. Kohl I., Beauchamp J., Cakar-Beck F. et al. First observation of a potential non-invasive breath gas biomarker for kidney function // J. Breath Res. — 2013. — Vol. 7: 017110.

76. Sturney S., Storer M., Shaw G. et al. Off-line breath acetone analysis in critical illness // J.Breath Res. — 2013. — Vol. 7, № 3: 037102.

77. Baranska A., Tigchelaar E., Smolinska A. et al. Profile of volatile organic compounds in exhaled breath changes as a result of glutenfree diet // J.Breath Res. — 2013. — Vol. 7, № 3: 037104.

78. Wagner D., Schatz R., Coston R. et al. A new 13C test to detect vitamin B12 deficiency: a prevalent and poorly diagnosed health problem // J. Breath Res. — 2011. — Vol. 5, № 4: 046001. during oral glucose tolerance tests // J.Breath Res. — 2013. — Vol. 7: 017115.